Community-Perspektiven auf Rassismus in der Gesundheitsversorgung

Das Erkenntnisinteresse liegt auf gesundheitsbezogenen Formen und Dynamiken von Rassismus und auf den damit verbundenen Effekten und Konsequenzen bzw. auf den durch Rassismus hervorgebrachten Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung. Letztere können sich in eingeschränktem Zugang zum Gesundheitssystem, unterschiedlicher Inanspruchnahme gesundheitsbezogener Angebote und Einrichtungen sowie in abweichender Behandlungsqualität äußern. Dabei interessiert nicht nur, wie vorherrschende Verhältnisse reproduziert werden, sondern auch, welche Möglichkeiten der Veränderung in Kontexten der Gesundheitsversorgung bestehen.

Die internationale Forschung zu Rassismus in der Gesundheitsversorgung ist jung (vgl. Hamed et al. 2022). Studien aus dem angloamerikanischen Sprachraum belegen, dass Rassismus in unterschiedlichen Settings der Gesundheitsversorgung (z.B. Krankenhäuser, Ärzt*innenpraxen) vorkommt und sich in Interaktionen zwischen verschiedenen Akteur*innen (z. B. Patient*innen, Ärzt*innen, Krankenpflegepersonal) wiederfindet (vgl. Bastos, Harnois & Paradies 2018; Mahabir et al. 2021; Mateo & Williams 2021). Dabei kommt die Mehrheit dieser Arbeiten zu dem Schluss, dass Diskriminierung in Kontexten der Gesundheitsversorgung nicht bloß zur Aufrechterhaltung und Verstärkung gesundheitlicher Ungleichheiten beiträgt (vgl. van Ryn et al. 2011), sondern auch nachhaltig beeinflusst, wie Betroffene Versorgungsangebote in Anspruch nehmen, welches Vertrauen sie dem Gesundheitssystem insgesamt entgegenbringen und in welchen Mustern sie mit der Gesundheitsversorgung interagieren (vgl. Hall et al. 2015; Maina et al. 2018; Ben et al. 2017; Paradies & Priest 2014).

In Deutschland besteht diesbezüglich ein grundlegender Forschungsbedarf (Braun u. Zeeb, 2021). Vereinzelte in den vergangenen Jahren entstandene Studien (Gerlach et al. 2008a, 2008b, 2009, 2012; Hamed et al. 2020) geben punktuelle Einblicke und weisen darauf hin, dass rassistische Diskriminierung auch hierzulande einen Effekt auf die Ge­sundheit hat und sich auf die (Re-)Produktion von Zugangsbarrieren zur Gesundheits­versorgung auswirkt. Was in der bestehenden Literatur sowie im Zentrum des wissen­schaftlichen und politischen Diskurses jedoch fehlt – mit einer Ausnahme (Aikins et al. 2021) –, sind die Perspektiven der rassistisch markierten Communitys selbst. Die vorliegende Studie setzt an dieser systematischen Leerstelle an und untersucht, in welcher Weise und mit welchen Folgen Rassismus in der Gesundheitsversorgung erfahren wird und welche Möglichkeiten der Veränderung bestehen.

• Erörterung a) wie und mit welchen Folgen Rassismus in der Gesundheitsversorgung erlebt wird und b) wie damit umgegangen wird;
• Entwicklung von Handlungsempfehlungen für eine rassismuskritische Praxis in der Gesundheitsversorgung;
• Weiterentwicklung der Konzepte an der Schnittstelle von Rassismus und Gesundheit.

Mit wie viel Partizipation CBPR-Studien umgesetzt werden, hängt von den Ressourcen der Beteiligten und den Rahmenbedingungen der jeweiligen Studie ab. In der vorliegen­den Studie bildeten wir ein Team aus zwei Co-Forschenden (Lina Kabangu und Melike Yildiz) und einer Vertreterin der Forschungseinrichtung (Tanja Gangarova). Co-Forschende sind Akteur*innen aus den Communitys, um die es in der Forschung geht. Sie sind daher auf besondere Weise beteiligt: Sie werden zu Partner*innen im Forschungsprozess, das heißt, sie forschen, bestimmen und verwerten mit (vgl. Roche, Guta & Flicker 2010). Um ihre Beteiligung auch forschungspraktisch umsetzen zu können, wurden Co-Forschende zuvor in den Bereichen Forschungsethik und Datenschutz, Studien­design und Methodik, Fokusgruppen und Moderationstechniken, Datenmanagement und Datenauswertung geschult und für die Projektdauer als Honorarkräfte beschäftigt. Die beiden Co-Forschende bestimmten die Ausformulierung der Forschungsfragen, die Auswahl der Studienteilnehmenden, die Auswahl und Umsetzung der Erhebungsmethoden, die Analyse der Ergebnisse und ihre Verwertung wesentlich mit. Um die methodische Qualität der partizipativen Aus- und Bewertungen zu ge­währleisten, wurde ein unabhängiger Fachbeirat einberufen und kontinuierlich in den Forschungsprozess einbezogen. Der Fachbeirat setzte sich aus drei Expert*innen (zwei davon of Color) mit Expertise im Bereich der Migrations-, Rassismus- und partizipativen Gesundheitsforschung zusammen.

Die Gewinnung von 14 Studienteilnehmenden – Schwarzen, afrikanischen, afrodiasporischen und als muslimisch markierten Menschen – erfolgte durch die Netzwerke der Co-Forschende. Die Studienteilnehmenden wurden möglichst divers zusammengesetzt, um ein breites Spektrum innerhalb der Communitys zu repräsentieren. Merkmale wie Geschlecht, Alter, unterschiedliche Bildungsniveaus, Herkunft aus verschiedenen Ländern, deutsche Staatsangehörige, Menschen mit verschiedenen Aufenthaltstiteln sowie Wohnorte in verschiedenen Bun­desländern wurden ebenso berücksichtigt.

Die qualitative Erhebung in Form von sechs Fokusgruppen (vgl. Bär et al. 2020) – je drei Fokusgruppen mit zwei Subsamples à sieben Teilnehmenden – wurde im Zeitraum von April bis Juni 2022 durchgeführt. Mit dem Ziel einer möglichst umfangreichen Partizi­pation, empirischer Verankerung und somit einer Nähe zum Erleben der Interviewten wurden die Fokusgruppen zweisprachig (in Deutsch und Englisch) und aufeinander auf­bauend konzipiert. Der Themenaufbau der Leitfäden speiste sich aus den eingangs for­mulierten Forschungsfragen: a) Erfahrungen mit Barrieren und Diskriminierungen in der Gesundheitsversorgung sowie ihren Folgen, b) Strategien im Umgang mit Diskriminierungen und c) Handlungsempfehlungen der Teilnehmenden. Die sechs Fokusgruppen hatten eine Dauer von 90 Minuten und wurden aufgrund der Covid-19-Pandemie als Videokonferen­zen abgehalten. Die Moderation wurde unter der Forscherin und den Peer-Researcherin­nen dialogisch verteilt (vgl. Krueger & Casey 2015). Audioaufnahmen der Diskussionen wurden transkribiert und pseudonymisiert.

Die Datenauswertung erfolgte mittels DEPICT, einem partizipativ-konzipierten Verfahren für qualitative Analysen (vgl. Flicker & Nixon 2015). DEPICT zielt durch die Beteiligung von Co-Forschenden in allen Schritten der Auswertung auf eine Demokratisierung des Prozesses ab. Das Fokusgruppenmaterial wurde entsprechend der DEPICT-Konzeption unter Anwendung der Software MAXQDA 2022 ausgewertet, wobei sich induktives und deduktives Vorgehen wechselseitig ergänzten. Die vorläufigen Forschungsergebnisse wurden mit den Teilnehmenden der Fokusgruppen in zusätzlichen Sitzungen diskutiert und interpretiert – dies floss erneut in die Ergebnisse ein (vgl. Russo 2020). Forschungsethische Reflexionen fanden in allen Studienphasen statt – in Form von Feedbackschleifen innerhalb des Kernteams, mit dem Fachbeirat als heuristischem Korrektiv und interpretativer Ressource sowie mit externer Supervision.

Muslimische und Schwarze Menschen erfahren Ungleichheiten durch rassialisierende Otheringprozesse (Othering) und damit zusammenhänge Diskriminierung: Studienteilnehmende berichten davon, in Interaktionen mit medizinischen Praxen und Krankenhäusern mittels Stereotypisierung als wesenhaft „Andere“ verortet zu werden. Zugleich werden sie als nicht zugehörig und abweichend kategorisiert und abgewertet. In der Folge kann es zu Benachteiligungen kommen – zum Beispiel durch Verzögerungen und Diskriminierung bei der Behandlung sowie Fehleinschätzung von Beschwerden. Als mögliche Folgen werden der Vertrauensverlust in das Gesundheitssystem und eine Verschlechterung der Gesundheit der Betroffenen dokumentiert.

Der rassialisierende Otheringprozess stellt sich in Bezug auf muslimisch gelesene und Schwarze Menschen unterschiedlich dar: In der Gesundheitsversorgung kann Othering zu unterschiedlichen Formen der Benachteiligung führen. Schwarzen und muslimischen Studienteilnehmenden wird wahlweise Schmerzüber- bzw. -unempfindlichkeit, Hypersexualität oder keine selbstbestimmte Sexualität unterstellt, was zu unterschiedlichen Formen der Benachteiligung führen kann.

Silencing verhindert die Thematisierung von Rassismus: Die Studienergebnisse zeigen, dass die wiederholten Erfahrungen mit Othering, Entwertung und Ignoranz dazu führen können, dass Betroffene implizit zum Schweigen gebracht werden oder aus Angst vor Konsequenzen selbst verstummen. Hier wirkt eine machtvolle Dynamik, die zur Unsichtbarmachung („Normalisierung“) von Rassismus in Kontexten der Gesundheitsversorgung führen und bereits bestehende Machtungleichgewichte verstärken kann.

Das Menschenrecht auf Gesundheit ist für Asylsuchende gesetzlich eingeschränkt: Strukturell bedingte Unterschiede ergeben sich bei asylsuchenden Studienteilnehmenden. Geflüchtete berichten, wie die gesetzlich vorgeschriebene Vergabe von Behandlungsscheinen durch die Sozialämter zur Verzögerung oder sogar Verhinderung der medizinischen Behandlung von erkrankten Menschen führt und wie nich t medizinisch qualifiziertes Personal über die Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung entscheidet. Zudem gilt die im AsylbLG verankerte Einschränkung der Gesundheitsleistungen für Asylsuchende, die dazu führt, dass bestimmte gesundheitsrelevante Leistungen für einige Studienteilnehmende nicht übernommen werden.

CBPR-Studien haben im Unterschied zur klassischen Forschung ein Handlungsziel, das im Rahmen der Studie als Erarbeitung von Hand­lungsempfehlungen mit den Studienteilnehmenden in zusätzlichen Sitzungen umgesetzt wurde. Folgende Handlungsempfehlungen wurden aus den Studienergebnissen abgeleitet. Sie stehen beispielhaft für weitere Empfehlungen aus unserer Studie:

Praxis

• Fort- und Weiterbildungsangebote zum Aufbrechen von rassistischen Wissensbeständen für Mitarbeitende in Krankenhäusern und medizinischen Praxen, die von der Ärztekammer zertifiziert werden und entsprechende Fortbildungspunkte bieten.
• Einrichtung von unabhängigen Beschwerdestellen, um dem bestehenden Misstrauen gegenüber dem Gesundheitsversorgungssystem entgegenzuwirken.

Communitys

• Gemeinschaftliche Stärkung Schwarzer, afrikanischer, afrodiasporischer und als muslimisch gelesener Menschen durch strukturelle Förderung der Selbstorganisationen und Selbsthilfe.
• Angemessene Aufklärung über die rechtlichen Rahmen und Rechtsansprüche im deutschen Gesundheitssystem.

Spezifische Maßnahmen für Asylsuchende und Menschen ohne Krankenversicherung

• Bundesweite Einführung der elektronischen Gesundheitskarte für Asylsuchende, wie es in mehreren Bundesländern bereits der Fall ist, um Zugangsbarrieren zur medizinischen Versorgung abzubauen.
• Überprüfung des eingeschränkten Zugangs zu medizinischer Versorgung (§§ 4 und 6, AsylbLG) für Asylsuchende in den ersten 18 Monaten bzw. Anpassung der medizinischen Leistungsansprüche an den GKV-Leistungskatalog, um einen diskriminierungsfreien Zugang zur Gesundheitsversorgung für alle in Deutschland lebenden Menschen zu schaffen.

Die vollständigen Handlungsempfehlungen können auf der NaDiRa-Webseite (www.rassismusmonitor.de) eingesehen werden.

Die Studie wurde im Rahmen des Nationalen Diskriminierungs- und Rassismusmonitors (NaDiRa) umgesetzt (10/2021–03/2023) und ist am Deutschen Zentrum für Integrations- und Migrationsforschung (DeZIM) angesiedelt.

Otherings: Das aus der postkolonialen Theorie stammende Konzept des Otherings beschreibt einen Unterscheidungsprozess, in dem ein imaginiertes „Wir“ in Abgrenzung zu den „Anderen“ und „Fremden“ diskursiv hervorgebracht wird. Dabei werden das „Wir“ als Norm und das „Andere“ als Abweichung gesetzt und in ein hierarchisches Verhältnis gebracht (vgl. Said 1978). Othering reproduziert so eine niedrigere, minderwertigere Position und führt zur Unterwerfung und Ausgrenzung der vermeintlich „Anderen“ (vgl. Mecheril 2009). Durch diese binäre Kategorisierung wird die ungleiche Verteilung von Privilegien und so­zialen Ressourcen legitimiert, und es werden bestehende Machtverhältnisse abgesichert (vgl. Riegel 2016).

Mit Blick auf die Gesundheitsversorgung berichten Studienteilnehmer*innen, wie die Wahr­nehmung eines Markers wie das Schwarzsein dazu führt, dass Schwarze Patient*innen von medizinischen Fachkräften entindividualisiert, als Gruppe homogenisiert und als wesent­lich anders, wie zum Beispiel schmerzunempfindlich, konstruiert werden.  In der Folge kann es zu Benachteiligungen kommen, die sich in Form von längeren Wartezeiten oder in Form einer verzögerten Behandlung äußern können.